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    北京市醫療美容主診醫師資格認定申請表

    2020-02-15    閱讀量:

    北京市醫療美容主診醫師資格認定
    申 請 表

    姓    名:                                               

    醫療機構名稱:                                          
    申請主診醫師資格科目名稱:                                               
    填表時間:          年      月      日


    北京醫療整形美容業協會



    填  表  說  明

      1、本表由申請人填寫,要求內容真實。請使用電子文檔填寫,不得改變表格樣式和規格?!吧暾埲撕炞帧笔褂娩摴P或中性筆填寫,字跡清楚。
      2、“學歷”:應填寫與醫師資格類別相應的最高學歷。
      3、“執業范圍”:按《醫師執業證書》上的執業范圍填寫。
      4、“申請主診醫師資格科目名稱”:在“美容外科”、“美容牙科”、“美容中醫科”、“美容皮膚科”中選定一個,在選定科目前加“√”。
      5、“醫療美容相關工作經歷”中的“從事專業”:要填寫到二級診療科目。
      6、提交的資料使用A4紙。

     

         醫療美容主診醫師資格申請表 

     


    姓   名


    性 別


    出生年月


     

    工作單位


    聯系電話


    郵   箱


    聯系地址


    郵編


    學   歷


    從事醫療美容工作年限


    執業范圍


    專業技術職務


    申請主診醫師資格科目名稱

    美容外科     美容牙科    美容皮膚科    美容中醫科

    身份證號


    醫師資格證書編碼


    醫師執業證書編碼


    學 習 經 歷

    起止年月

    畢業院校

    專業

    結果

































    醫療美容培訓經歷

    起止年月

    培訓機構

    結果



















    醫療美容相關工作經歷

    起止年月

    工作單位、科室

    從事專業




























    申請人簽字:                                        

     年    月    日

    工作單位

    審核意見                                              

     

     

     

     

     

    年   月   日(簽章)

    醫師執業注冊機關審核意見

     

     

     

     

     

    年   月   日(公章)

    認定機構意見

     

                                                

     

     

     

     

    年   月   日(公章)

    北京市衛生局

    審核意見

     

     

     

     

     

     

                                               年   月   日(公章)


     


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